Transmisión madre/hijo


Programa de Atención para la reducción de transmisión Madre e Hijo del VIH/SIDA

Un hecho a nivel nacional e internacional es el incremento significativo de VIH/SIDA en la mujer y por tanto de la transmisión madre-hijo. Existen una serie de factores biológicos y psicosociales que han hecho vulnerable a la mujer para adquirir el VIH/SIDA. Entre los factores psicosociales no cabe duda que las diferencias de género y la educación sexista es uno de los factores que mayor incidencia tienen en la exposición de la salud sexual de la mujer.

Una meta importante a lograr es que las mujeres en edad fértil no adquieran el VIH y eviten una gestación no planeada. En su defecto será posible prevenir la transmisión madre-hijo, si las mujeres tuvieran acceso a la aplicación de pruebas para VIH y al tratamiento antirretroviral en caso de ser positivas para VIH. Los estudios muestran que los tratamientos antirretrovirales para la mujer embarazada y el bebé son muy efectivos en la reducción de la transmisión madre-hijo, esto acompañado de parto por cesárea y sustitución de leche materna por fórmula láctea maternizada. Esto ahorraría vidas y dinero; sin embargo poco es lo que se hace.

Se propone que toda mujer embarazada o que piense embarazarse sea motivada por su ginecobstetra para hacerse la prueba para VIH/SIDA, esto permitiría una detección temprana y por tanto un tratamiento oportuno para evitar la transmisión madre-hijo. Aunque oficialmente esto se supone parte del protocolo de atención, aún no es una realidad, el personal de salud no lo ha incorporado en su "protocolo cultural y profesional".

Se requiere un mayor esfuerzo para lograr la aplicación voluntaria de la prueba para VIH/SIDA en la población de mujeres embarazadas y garantizar el adecuado tratamiento a las mujeres que sean identificadas como convivientes con el VIH/SIDA.

Epidemiología.

Dos tendencias claramente previstas en el patrón de transmisión del VIH/SIDA que están afectando significativamente la población femenina son: en primer lugar, el incremento de la proporción mujer-hombre en la población afectada por el VIH/SIDA, y en segundo lugar, el aumento de la transmisión del VIH/SIDA madre-hijo (transmisión perinatal)

Globalmente, el peso de los enfermos de VIH/SIDA se está moviendo gradualmente de los hombres a las mujeres, y la mayor vulnerabilidad de las mujeres causada por desigualdades del género y por factores biológicos ampliamente descritos, son factores determinantes del número creciente de mujeres infectadas con VIH.

Contexto Mundial

El reporte mundial de ONUSIDA indican que las mujeres ocupan el 72% del número de PVVS en todo el mundo. (ONUSIDA 2005), a nivel mundial existen 17.000.000 de mujeres VIH positivas y de estas 2,3 millones en embarazo cada año; lamentablemente de estos casos 500.000 a 600.000 niños nacen infectados.

Se calcula que, la probabilidad para que una mujer, que no haya recibido tratamiento alguno, transmita el VIH a su hijo, oscila entre el 16 al 40%, estos porcentajes varían de una región a otra y se incrementan en los países subdesarrollados.

Se ha establecido que la transmisión al hijo se puede dar a través de 3 maneras: in útero (15 al 38%), intraparto (50 al 60%) y durante la lactancia materna (14%); lo cual es prevenible, sin embargo se han encontrado casos en que el riesgo de transmisión perinatal, sin intervención, en países desarrollados es del 15 al 25%

Contexto Nacional

La incidencia de VIH/SIDA en la población femenina ha ido en aumento para el caso de Colombia. A finales de la década de los ochenta la proporción de infección hombre–mujer era 10:1.

Las tasas de incidencia por sexo muestran para el VIH una relación mujer: hombre de 0,94:3,09 y para SIDA de 0,39:1,95 (MINSALUD y ONUSIDA). Como consecuencia del incremento de VIH/SIDA en la población femenina con edad fértil se ha incrementado por tanto la infección perinatal y como consecuencia de ello ha aumentado la incidencia del VIH/SIDA en la población infantil.

Se considera que el 90% de mujeres infectadas son amas de Casa, que mantienen una relación estable y de estas 11 millones de mujeres se encuentran en edad reproductiva, presentando 1,2 millones de embarazos al año, manteniendo una prevalencia de la enfermedad en un 0,2-0,8%.

En los últimos 5 años, 1.127 gestantes fueron diagnosticadas con el VIH, 84 en 2007. De ellas el 79.6% recibieron tratamiento antirretroviral profiláctico, y de 866 nacimientos, 827 recibieron profilaxis o sea un 95.5%. Además, el 86.1% (746 casos) de los nacidos recibieron fórmula láctea para complementar las medidas de prevención de la adquisición de la infección en el posparto por vía de lactancia materna .

Contexto Regional

En la región la problemática del VIH no ha sido diferente; La Dirección Territorial de Salud de Caldas en la base de datos del sistema epidemiológico de salud, reporta que entre los años 2001 – 2006 los casos de SIDA fueron 538 casos reportados de los cuales el 42% son mujeres.

El número de mujeres embarazadas que han sido reportadas como seropositivas entre los años 2001 – 2006 fueron 29 y de estas los niños atendidos fueron 26.

En Caldas, durante los años 2003 – 2006 se han solicitado 3402 (58%) pruebas para detección de la infección por VIH/SIDA a las gestantes captadas, de las cuales no se tiene registro de si fue realizada o no la asesoría pre y pos test; en este mismo rango de tiempo se han diagnosticado 4 casos de VIH en esta población .

Tabla 20. Salud sexual y reproductiva caldas 2000-2006 y 1° semestre de 2007, otros indicadores complementarios

Meta 2015
Linea de base 2000
Resultado
2003
Resultado 2005
Resultado 2006 Resultado 2007*
Transmisión vertical VIH/SIDA (casos)
6
3
2
1
0

Tomado de: DANE DATOS PRELIMINARES, SIVIGILA, ESTADISTICA Dirección Territorial de Salud Caldas. * A junio de 2007.

En la tabla se observa que la línea base de la transmisión madre - hijo del VIH/SIDA en el año 2000 era de 6 casos y entre los años 2003 y junio de 2007 ha aumentado a 12 casos.

Contexto Local

Desde el año 1996 se ha visto un constante incremento en el número de casos nuevos de VIH-SIDA en la ciudad de Manizales, solo afectado por los años 1999 y 2000 en los cuales se encontró descenso en el número de casos; a pesar de esto se encuentra una clara tendencia al incremento, preocupando sobretodo el número de pacientes que son diagnosticados cuando ya presentan SIDA.

Durante los años 2005 a julio de 2007 se realizaron 579 pruebas para la detección del VIH en gestantes en el municipio de Manizales las cuales se observan en la siguiente tabla.

Tabla 21. Gestantes a las que se le realizó prueba de detección de la infección por VIH con previa consejería en Manizales en el periodo 2005 a 2007

Año
N° de gestantes
Rango de edad de gestante
Antecedentes personales de ITS
Consejería en VIH
Solicitud de prueba de VIH
-
si
no
n/c
-
si
no
2005
411
13-46
No refieren
188
18
7
196
37
242
132
2006
149
14-46
No refieren
91
0
0
58
30
116
3
2007
19
18-38
No refieren
12
0
0
7
2
15
2

Tomado de: Centro latinoamericano de perinatología. Sistema informáticos perinatal. CLAP/OPS. 2008.

Atención integral a la gestante en VIH/SIDA

Para todas las personas un diagnostico de VIH implica efectos a: nivel físico, social, sexual, moral y emocional, entre otros, pero cuando esta situación se relaciona con la gestación se hace más compleja debido a la incertidumbre de la madre, que por tener el virus puede transmitirlo a su hijo.

En los aspectos sicosociales de la gestante con VIH/SIDA se encuentra una triangulación dinámica llamada enfermedad, duelo y muerte; que parte del grado de aceptación y ajuste en torno a la enfermedad que en este caso viene a ser crónica y que requiere de una intervención multidisciplinar en todas las esferas de la vida, realizada desde diferentes momentos a lo largo del proceso de la enfermedad, en donde la madre cuente con la capacidad de responder al cuidado del nuevo ser.

Diagnóstico del VIH/SIDA

La mujer en edad reproductiva hace parte de la población vulnerable para adquirir la infección por VIH/SIDA, por lo tanto se hace necesario identificar factores de riesgo y factores protectores durante las consultas o controles de los diferentes programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, entre los cuales se encuentran la consulta preconcepcional, planificación familiar, atención del adulto joven y en el primer control prenatal a la gestante captada. En los anteriores programas es necesario involucrar a la pareja para las decisiones conjuntas en los diferentes aspectos que envuelve una sexualidad sana, placentera y responsable.

Captación de la Gestante e Ingreso de la Gestante Infectada con VIH al Programa

Toda gestante que acuda a control prenatal, idealmente en el primer trimestre de embarazo, es informada sobre la posibilidad de realización de la prueba de VIH y se le ofrece consejería y asesoría pre prueba. Si acepta la prueba, el asesor diligencia el consentimiento informado y el formato A001 Registro Maternas Asesoría Pre y Post (Anexo 3) y se procede a tomar la muestra.

Se pueden aprovechar las estrategias de demanda inducida al control prenatal tales como brigadas médicas para ofrecer la consejería y asesoría, y la prueba.

La gestante puede ser captada cerca de la fecha probable de parto e incluso en trabajo de parto, cuando también se ofrece la prueba. Aunque es una detección tardía, disminuye la probabilidad de transmisión intraparto y a través de la leche materna.

De igual manera se puede realizar captación desde la consejería de planificación familiar y la consulta preconcepcional, sugiriendo la prueba de tamizaje para VHI con previa consejería y consentimiento informado.

El ingreso de la gestante infectada al programa se realiza cuando sea detectada como positiva o indeterminada, durante el embarazo o el parto.

También ingresa al programa, la gestante que fue detectada como infectada con VIH en otro embarazo y que continúa no afiliada al SGSSS, o la gestante que conocía previo al embarazo su infección con VIH.

El equipo de salud realiza valoración integral de la condición de la gestante, asegurando las pruebas básicas de laboratorio en el control prenatal tales como cuadro hemático, hemoglobina, hematocrito y glicemia. Una ecografía sirve para cotejar la edad gestacional a la captación.

Es importante la evaluación de otras infecciones maternas que afectan al recién nacido como sífilis, hepatitis B, hepatitis C, gonorrea, tuberculosis, herpes simple, toxoplasmosis, rubéola. Etc.

Asesoría Pre test y Pos test

Es importante que toda gestante reciba asesoramiento antes de realizar la prueba serológica del VIH y después de realizada la misma. Se necesita ajustar el asesoramiento a las variables sociales, demográficas, culturales, psicológicas, la orientación sexual y la edad de esta. Esta no es una prueba rutinaria y la experiencia demuestra el beneficio de una práctica sensible por parte del profesional de salud ante este evento potencialmente traumático, y en la medida que se empatice con la persona diagnosticada se disminuirá su nivel de ansiedad.

Un proceso adecuado de asesoría pre y post test facilitará cambios de comportamiento y corrección de conceptos erróneos, además de una mayor adherencia al tratamiento de una gestante infectada con VIH o indeterminada.

Asesoría Pre test

La asesoría pre prueba es un escenario de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. En este escenario se brinda información básica sobre VIH/SIDA (incluyendo factores de riesgo, mecanismos de transmisión y formas de prevención), derechos de acceso a la prueba y de atención integral a la mujer infectada con VIH, confidencialidad y apoyo social.

En esta asesoría, la gestante es informada del derecho que tiene de acceder a la prueba de ELISA para conocer si está infectada o no con el VIH.

En el nivel local, toda gestante debe tener acceso a la asesoría pre prueba durante su primer control prenatal o primer contacto con un servicio de salud.

La asesoría es provista de manera individual durante el control prenatal o en una consulta exclusiva para ello y siempre es realizada previa a la prueba. No se prescribe o realiza una prueba si no se brindó asesoría o consejería previa.

Es ideal que la persona que realizó la asesoría preprueba, sea quien haga la asesoría post prueba, lo que permite mayor evaluación del impacto de la asesoría y fortalece el escenario como estrategia de prevención.

En casos especial como gestantes de 14 a 17 años, se considera que tienen la autonomía para recibir la asesoría y decidir si quieren o no la realización de la prueba, y no requieren consentimiento de los padres. En el caso de ser detectadas como infectadas con VIH, el consejero invoca la protección del Estado ante el ICBF o las Comisarías de Familia para asegurar la atención integral posterior.

Si la gestante es menor de 14 años, la legislación Colombiana considera el embarazo como producto de abuso sexual y se notifica como tal, para la realización de la atención del caso. En la atención integral del abuso sexual está la realización de la prueba de VIH.

A la gestante que ingresa en trabajo de parto sin antecedente de control prenatal, se le debe realizar la prueba de ELISA, para esto es necesario tener previo consentimiento informado de la gestante. Esta prueba contribuye a detectar tempranamente la infección y de esta manera poder iniciar el tratamiento con antirretrovirales al binomio madre hijo.

Reporte de los Resultados

A la gestante nunca se le entrega un resultado reactivo de Elisa como diagnóstico definitivo. El resultado de ELISA reactivo no significa que la gestante tenga la infección, pues el valor predictivo positivo (la probabilidad que sea realmente positiva) se encuentra entre 30 y 75%. Ante una ELISA reactiva se realizan todos los esfuerzos para localizar a la gestante y confirmar el diagnóstico.

A la mujer gestante se le entrega una copia del resultado de su prueba para VIH; en el caso de un resultado positivo, esto garantiza que la usuaria pueda tener una continuidad en su manejo.

Asesoría Post test

Se deben realizar todos los esfuerzos para entregar el diagnóstico de infección por VIH a cada gestante mediante la asesoría post prueba. Por esta razón, es importante contar con los datos de su ubicación geográfica.

Si durante un control prenatal es detectado que la gestante ha mantenido o mantuvo comportamientos de riesgo como relaciones sexuales sin protección con una pareja con diagnóstico confirmado de VIH o es diagnosticado uno de sus hijos con VIH/SIDA, se debe realizar la prueba tres meses después de la primera o en el momento del parto para descartar sero-conversión.

El resultado indeterminado siempre es informado a la gestante, explicándole que cualquier intervención es preventiva y que es necesario confirmar el diagnóstico, preferiblemente, después del parto (primeros 7 días de puerperio). Por ningún motivo, en un carné de atención o en una carpeta de historia clínica se resalta, subraya o escribe el diagnóstico de VIH o SIDA de la gestante.

Es importante recordar que la transmisión prenatal sucede aún con cargas virales indetectables.

Entre 5 y 10 de cada 100 gestantes reactivas en la prueba de Elisa tienen un resultado indeterminado relacionado con el embarazo.

Prueba de VIH para el compañero de la gestante infectada

Se realizará prueba presuntiva y en el caso de resultar reactiva, la prueba confirmatoria, al(los) compañero(s) sexual (es) de la gestante infectada con VIH o con un resultado indeterminado.

Este procedimiento es realizado para mejorar el acceso a la prueba del compañero sexual de la gestante y para apoyar la toma de decisión ante un caso indeterminado.

La gestante infectada con VIH debe informar a su (s) pareja (s) sobre su infección, para que asista(n) a un proceso de asesoría y consejería previo a la prueba.

En ningún caso se hace búsqueda activa de los compañeros sexuales de la gestante.



Tomado de: Arenas Granada, Carlos, Prieto Alvarado, Franklyn, Garcia Bernal, Ricardo, Rincón Ramíres, Julio, Caicedo Traslaviña, Sidia. Proyecto Nacional de reducción de la transmisión madre e hijo. Manual de procedimientos. Proyecto financiado por la comisión europea. Contrato col/aidco 2001¬/0473.onusida. ministerio de la protección social. Instituto Nacional de Salud feredsalud. unicef. bogota, abril de 2005. Pág. 62

Flujograma 7. Diagnóstico gestante captada tardíamente

Tomado de: Arenas Granada, Carlos, Prieto Alvarado, Franklyn, Garcia Bernal, Ricardo, Rincón Ramírez, Julio, Caicedo Traslaviña, Sidia. Proyecto Nacional de Reducción de la Transmisión Madre Hijo de VIH. Manual de Procedimientos. Proyecto financiado por la comisión europea. Contrato col/aidco 2001¬/0473.onusida. ministerio de la protección social. Instituto Nacional de Salud feredsalud. unicef. bogota, abril de 2005. Pág. 63

Tratamiento ARV de la gestante y el recién nacido.

A continuación se desarrollará los temas relacionados con el seguimiento del binomio madre hijo, el tratamiento antirretroviral en la gestante y su seguimiento; también se desarrollara la profilaxis antirretroviral del recién nacido expuesto y su seguimiento, en lo relacionado con su control de crecimiento y desarrollo, nutrición, esquema de inmunización y el tratamiento cuando el niño resulta infectado.

Seguimiento del binomio madre hijo

La Coordinación Departamental con los referentes municipales establecen un mecanismo para el seguimiento del binomio madre e hijo, mediante visitas domiciliarias, demanda inducida a través de comunicación directa (telefónica o escrita) o mediante referentes familiares.

Este seguimiento permite verificar la adherencia de la gestante al tratamiento anti-retroviral y asegurar que el niño reciba los cuidados generales, la profilaxis anti-retroviral y la alimentación con fórmula láctea.

En una visita domiciliaria es valorado el consumo de los medicamentos, la forma de preparación de la fórmula láctea, la forma de alimentación del niño, el estado general del binomio, etc.

Cada visita domiciliaria será documentada por escrito e incluida en el archivo de seguimiento del binomio.

El diligenciamiento adecuado de los instrumentos del sistema de información, permitirá una fácil ubicación del binomio.

Se suministrará el tratamiento anti-retroviral a la gestante hasta 28 días después del parto. Las autoridades departamentales y municipales de salud deben brindar asesoría a la gestante desde el momento de la captación sobre el tipo de aseguramiento al que tiene derecho. Es fundamental garantizar la continuidad del tratamiento anti-retroviral a estas pacientes.

Las pautas para el tratamiento antirretroviral óptimo y para su inicio en la mujer embarazada infectada con el VIH, se determina por el trimestre por el que cursa la gestante, debido a que el TAR en los primeros dos trimestre de gestación produce algunos efectos teratogénicos que aún se están estudiando.

Terapia Anti-Retroviral de la Gestante

La terapia anti-retroviral suministrada a la gestante durante el embarazo tiene como fines: iniciar el tratamiento a la gestante y prevenir la transmisión madre hijo de VIH.

Este tratamiento asegura los mínimos efectos al niño, la posibilidad de detección oportuna de efectos adversos, la mayor eficacia terapéutica y de prevención de la transmisión madre a hijo.

Todo tratamiento profiláctico de la transmisión madre hijo de VIH debe contener zidovudina, debido a que este antirretroviral es el que produce menos efectos teratogénicos sobre el feto.

De acuerdo al resultado de la carga viral del se recomienda:

Con carga viral menor de 10.000 copias
Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, vía oral.
Nevirapina 200mg tableta.; una tableta cada 12 horas, vía oral.

Con carga viral mayor de 10.000 copias

Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, vía oral.
Nelfinavir 250mg tableta; dos tomas: 5 tabletas en la mañana y 4 tabletas en la tarde, vía oral (ó 3 tabletas cada 8 horas).

El tratamiento provee la combinación zidovudina + lamivudina de manera inmediata y con el resultado de la carga viral, nevirapina o nelfinavir. Sin embargo, la selección del tratamiento depende del médico tratante, para lo cual requiere de la documentación clínica exhaustiva de la decisión, como es tratado en Seguimiento de la gestante infectada con VIH.

Si la gestante infectada con VIH fue captada después de la semana 32, o si recuento inicial de linfocitos CD4 fue mayor de 250cel/mm3 el se suministra nelfinavir.

El siguiente es un tratamiento de elección cuando la carga viral es menor de 1.000 copias/mm3.
Carga viral menor de 1.000 copias/mm3

Zidovudina 300mg + lamivudina 150mg tableta; una tableta cada 12 horas, vía oral.

La terapia anti-retroviral se provee desde la semana 14 de gestación hasta los 28 días postparto.

Seguimiento de la gestante infectada con VIH

Desde el momento de la confirmación, el municipio y el departamento gestionan el acceso a la atención integral mediante la afiliación al régimen contributivo o subsidiado. (Incluyendo pruebas de seguimiento como son la carga viral y CD4, además de la terapia anti-retroviral) de la gestante. Este procedimiento permite asegurar el tratamiento después del puerperio e incluso, antes de éste.

La gestante continúa en control prenatal mensual como embarazo y parto de alto riesgo, para el seguimiento de su condición.

Durante el control prenatal, el médico evalúa adherencia al tratamiento anti-retroviral e intolerancia oral. Las estrategias de tratamiento suministrado supervisado son muy útiles para asegurar la eficacia.

La gestante infectada (no indeterminada) debe recibir profilaxis contra Mycobacterium tuberculosis (isoniacida y piridoxina), Pneumocystis jiroveci (trimetoprim sulfamethoxazol con CD4+<200/mm3), Mycobacterium avium complex (azitromicina con CD4+<50/mm3) y Toxoplasma gondii de acuerdo a los lineamientos para mujeres no embarazadas.

Las consultas médicas o de enfermería (Anexo 4) incluyen la indicación de atención inmediata ante síntomas o signos relacionados con infecciones oportunistas y consulta precoz ante síntomas de parto prematuro o ruptura prematura de membranas.

La gestante infectada con VIH recibe asesoría sobre métodos anticonceptivos, entre los cuales está la ligadura de trompas como una opción para realizar durante la cesárea.

Para una mejor respuesta al tratamiento anti-retroviral y para optimizar la condición general de la gestante, el estado nutricional materno debe ser reforzado, en el marco de la seguridad alimentaria y nutricional y las recomendaciones establecidas en las Guías Alimentarias para la Población Colombiana del Ministerio de la Protección Social y el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

No aplicar vacunas con virus vivos a la gestante como toxoide tetánico y rubeola en el último mes de gestación, porque aumenta la carga viral periparto, sobre todo en aquellas gestantes con carga viral indetectable.

La gestante será informada sobre la necesidad de atención del parto a nivel institucional, en un segundo o tercer nivel de atención.

Monitoreo de efectos adversos

Durante los controles es importante evaluar las reacciones adversas del tratamiento anti-retroviral para VIH/SIDA, debido que estos pueden obstaculizar la adherencia a la terapia.

Los efectos adversos son informados a la gestante, antes del inicio del tratamiento, indicándole que consulte ante su aparición.
Es recomendable la realización de pruebas de función hepática, glicemia y hemograma completo para monitorizar toxicidad por el tratamiento anti-retroviral.

Es importante tener las siguientes consideraciones:

• Para la anemia severa relacionada con zidovudina, se realizan todos los esfuerzos de suplemento de micronutrientes para su corrección. En el caso de progresión de la anemia a pesar del suplemento, se cambiaría el medicamento de acuerdo con la documentación del caso y la solicitud del médico tratante.

• Si el recuento inicial de linfocitos CD4+ es mayor de 250cel/mm3 no se recomienda el suministro de nevirapina por la posibilidad de rash y falla hepática asociada. (Laboratorios de referencia en Manizales Anexo 5).

• Si el equipo tratante determina alteración de las pruebas de función hepática y la gestante recibe nevirapina, se cambia por nelfinavir.

• En el caso de registrar intolerancia a la glucosa o diabetes asociada con el embarazo, no se debe usar nelfinavir.

Para el cambio de un anti-retroviral se requiere la documentación del caso mediante un resumen de historia clínica que notifique el efecto adverso o la contraindicación encontrada.

No se recomienda prescribir a la gestante combinaciones con didanosina, efavirenz, hidroxiúrea, indinavir o amprenavir.

La resistencia reportada a los anti-retrovirales en el tratamiento durante el embarazo se ha relacionado con el uso de mono-terapia con nevirapina o bi-terapia con lamivudina y zidovudina (resistencia a la lamivudina).

Profilaxis Anti-retroviral intra-parto

Se recomienda para toda gestante infectada con VIH la realización de cesárea programada y la aplicación de profilaxis anti-retroviral intra-parto.

La gestante es programada para cesárea durante la semana 38, garantizando la presencia de pediatra. La elección de esta edad gestacional evita el inicio del trabajo de parto espontáneo o la ruptura prematura de membranas.

A la gestante antes de la cesárea se le informa sobre los contactos en las IPS y se prescribe una remisión o cita abierta para la atención de la cesárea.

La remisión para cesárea se hace antes de la semana 32, para que el equipo de salud de segundo o tercer nivel identifique la paciente.

La profilaxis anti-retroviral intra-parto básica se realiza con goteo de zidovudina tres horas antes de la cirugía, de la siguiente manera: 2mg/Kg/h durante la primera hora y 1mg/kg/h, las dos horas siguientes hasta el pinzamiento del cordón.

La preparación de zidovudina para infusión endovenosa en 100ml de dextrosa al 5% tiene la siguiente formulación:

Tabla 22. Preparación de zidovudina para infusión endovenosa en 100ml de dextrosa al 5%

 

Aplicación Peso de Gestante 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg
Ataque (2mg/kg)

Aplicar en primera hora
zidovudina 8ml 10ml 12ml 14ml 16ml 18ml
Número de gotas 36 g/min 37 g/min 37 g/min 38 g/min 39 g/min 39 g/min
Mantenimiento (1mg/kg) Aplicar cada hora zidovudina 4ml 5 ml 6 ml 7 ml 8 ml 9 ml
Número de gotas 35 g/min 35 g/min 35 g/min 36 g/min 36 g/min 36 g/min


Tomado de: ARENAS GRANADA, Carlos, PRIETO ALVARADO, Franklyn, GARCIA BERNAL, Ricardo, RINCóN RAMíREZ, Julio, CAICEDO TRASLAVIñA, Sidia. PROYECTO NACIONAL DE REDUCCIóN DE LA TRANSMISIóN MADRE HIJO DE VIH. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. Proyecto financiado por la comisión europea. Contrato col/aidco 2001¬/0473.onusida. Ministerio de la protección social. Instituto Nacional de Salud feredsalud. unicef. Bogotá, abril de 2005.Pág.48

Cuando las pacientes son detectadas después de la semana 32 y no se brindó terapia anti-retroviral triple:

Nevirapina 200mg, una tableta vía oral, al inicio del trabajo de parto + zidovudina I.V. a la dosis descrita.

En casos de no contar con zidovudina IV suministrar:

Nevirapina 200mg 2 tabletas dosis única, vía oral, al inicio del trabajo de parto.

Si la gestante ingresa en trabajo de parto a una institución donde no se realiza cesárea y es muy difícil la remisión, se suministra, de todas maneras, el goteo de zidovudina y/o nevirapina.

En el caso que no se pueda realizar cesárea o que la paciente no autorice el procedimiento, se aplica profilaxis anti-retroviral intravenosa durante el trabajo de parto.

En la atención del parto por vía vaginal se evita la prolongación del trabajo de parto, la amniotomía, el uso de fórceps o espátulas y la episiotomía.

El pinzamiento del cordón umbilical SIEMPRE es precoz.

Recomendaciones para la atención del hijo de madre con caso especial de VIH

No se ahorran esfuerzos para aclarar el diagnóstico con respecto a VIH de las mujeres que son considerados casos especiales.

Se entenderán como casos especiales de VIH:
• Mujer con prueba rápida reactiva pre-parto.
• Mujer con prueba de Elisa reactiva a quien no se ha realizado prueba confirmatoria con Western Blot.
• Gestante detectada como indeterminada.

Los recién nacidos de madres casos especiales de VIH recibirán la profilaxis anti-retroviral e iniciarán sustitución de la leche materna hasta tanto se aclare el diagnóstico materno.

Si el diagnóstico es aclarado durante el embarazo, como negativo, se suspende la aplicación del protocolo. Si es encontrado negativo durante el puerperio inmediato, las acciones instauradas para el recién nacido expuesto son suspendidas.

Ante esta situación de diagnóstico inespecífico, las puérperas asegurarán la producción de leche materna mediante el ordeño manual, para que dado el caso, se reinicie la leche materna. Se considera imprescindible la lactancia materna para los niños nacidos de madres no infectadas con VIH.

Igualmente, al descartar la infección materna con VIH, la atención del niño sigue las recomendaciones de control de crecimiento y desarrollo, y de atención de las enfermedades prevalentes de la infancia.

Profilaxis Anti-Retroviral del recién nacido expuesto

En la atención del recién nacido:
• Evitar contacto del niño con la sangre materna.
• Lavar con agua y jabón inmediatamente después del nacimiento para disminuir el contacto con secreciones cervico-vaginales, el líquido amniótico y la sangre de la madre.
• Succión de la vía aérea evitando traumatismos.
• Aplicación de profilaxis con vitamina K o toma de muestra después del lavado.

Al recién nacido se le inicia el suministro de profilaxis anti-retroviral desde las 2 horas de nacido y antes de las 48 horas, por 42 días, de la siguiente manera:

Zidovudina jarabe 2mg/kg vía oral, cada 6 horas
Lamivudina jarabe 4mg/kg/día, vía oral, diaria
Si el niño no tolera la vía oral, se recomienda, hasta que haya tolerancia:
Zidovudina 1,5mg/kg, vía intravenosa, cada 6 horas
En caso que el recién nacido sea prematuro se aplicará el siguiente esquema de zidovudina:
Si el niño nació antes de las 35 semanas de gestación:
• No tolera vía oral: zidovudina 1,5mg/kg IV cada 12 horas
• Si tolera vía oral: zidovudina 2mg/kg VO cada 12 horas.

La dosificación es modificada con las siguientes recomendaciones:

• Si el niño tenía más de 30 semanas (EG) al momento del parto, a las 2 semanas de vida continuar zidovudina cada 8 horas.
• Si el niño tenía menos de 30 semanas (EG) al momento del parto, a las 4 semanas de vida continuar zidovudina cada 8 horas.

Si el niño tolera vía oral, se suspende la vía intravenosa en cualquier momento.

Un tratamiento profiláctico alternativo, útil en el recién nacido de una madre infectada captada tardíamente, o ante la no disponibilidad de zidovudina y lamivudina oral es:

Nevirapina jarabe 2mg/kg V.O. dosis única antes de las dos (2) horas de vida.

No hay evidencia en la bibliografía médica de que un tratamiento profiláctico iniciado después de las 48 horas de nacido tenga alguna utilidad. Es decir, si se quiere iniciar el tratamiento profiláctico en el tercer día de nacido, este es inútil.

Desde el nacimiento el niño NO recibe leche materna, que es sustituida por fórmula láctea provista el programa.

Seguimiento al recién nacido expuesto.

Determinación de la infección en el niño.

En el recién nacido es inútil la determinación de anticuerpos contra VIH mediante Elisa o Western Blot por el paso de anticuerpos maternos al feto que determinan que el resultado sea positivo. Se realizan pruebas virales directas como PCR-ARN, PCR-ADN y cultivo viral.

Las muestras para carga viral son rotuladas con el nombre del niño o niña y de la madre.

La primera carga viral es realizada entre las 4 y 8 semanas de vida; si es mayor de 5.000copias/mm3, se realiza una segunda a las 8 semanas de la primera; si continúa con cargas virales mayores de 50copias/mm3, el niño se considera infectado y se inicia tratamiento anti-retroviral.

Si la primera carga viral es indetectable o menor de 5.000copias/mm3, una segunda carga viral es realizada, mínimo, 16 semanas después, si nuevamente es negativa, se descarta la infección. Si la segunda es mayor de 50copias/mm3 se considera iniciar tratamiento.

Con la segunda carga viral del niño se realiza toma de muestra para un recuento de linfocitos CD4+/CD8+.

Control de crecimiento y desarrollo

Se realiza demanda inducida del control de crecimiento y desarrollo al que niño ingresa posterior a la atención del parto.

El lactante será valorado mensualmente por médico, nutricionista o enfermera de un programa de control de crecimiento y desarrollo o de atención integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) para verificar ganancia de peso y talla, establecer antecedentes de enfermedades prevalentes de la infancia, identificar estado de vacunación y tipo de alimentación recibida.

Durante el control del primer mes y del sexto mes, se toman las muestras para carga viral y CD4+ en el último control.

Es ideal continuar el seguimiento del niño cada mes o dos meses después de cumplidos los 6 meses para verificar su evolución y estado nutricional.

En concordancia con la atención integral madre hijo de VIH, esta se articula con la Iniciativa de Instituciones Amigas de la Mujer y la Infancia (IIAMI) y la estrategia de Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que redunda en beneficio de la salud materna e infantil.

El niño debe recibir profilaxis para Pneumocystis jiroveci posterior a la profilaxis con ZDV (desde la semana 6), que es suspendida si se descarta infección con VIH.

Seguimiento nutricional

Uno de los objetivos del programa es velar por la salud y la vida de los niños y niñas expuestos a la infección con el VIH, durante la gestación, el parto y la lactancia materna. Por esta razón, entre las estrategias de reducción de la transmisión madre hijo, de acuerdo con la evidencia científica, se estableció la provisión de la formula láctea de reemplazo, acompañada de consejería nutricional para apoyar a la madre, su pareja y su familia en el manejo de la nutrición infantil.

Los sucesos de la primera infancia repercuten a lo largo de la vida y son determinantes en la calidad de vida en las diferentes etapas del ciclo vital, como la adolescencia, la edad adulta y la vejez; por ejemplo, un niño o niña desnutrida tiene más probabilidades de vivir una vejez prematura.

“En relación a la nutrición infantil, ONUSIDA, OMS y Unicef declararon como principio general: en todas las poblaciones, sin consideración de las tasas de infección por VIH, la lactancia materna continuará siendo protegida, promovida y apoyada” .

A los hijos de madres infectadas con el VIH, por el riesgo de transmisión a través de la leche materna (15 a 25%) se recomienda la alimentación con formula láctea durante los primeros seis meses de vida y la introducción de la alimentación complementaria adecuada a partir de los seis meses.

La consejería nutricional se adapta a las necesidades de cada gestante infectada con VIH. La comunidad debe ser informada con precaución sobre la transmisión del VIH a través de la leche materna, para controlar el posible impacto negativo sobre la lactancia materna.

El ofrecimiento y provisión de fórmula láctea exclusiva durante los primeros seis meses de vida del niño o niña debe contar con el consentimiento de la madre. Ella será informada sobre el riesgo de transmisión de VIH a través de la leche materna y de los riesgos de otras enfermedades como la diarrea y la desnutrición, que se presentan cuando la fórmula láctea de reemplazo no es preparada en la dilución adecuada y en condiciones mínimas de seguridad.

Desde la gestación, si es posible, es recomendada la estrategia de preparación y suministro de la leche y es explicada la forma de realizar la dilución correcta. Es decir, esta fórmula se prepara mezclando en partes iguales, el agua y la medida de la fórmula que incluye la lata.

Además, se insiste sobre el mantenimiento de un ambiente muy limpio cuando se elaboren las mezclas. Todo el equipo se lava, incluyendo las tacitas o biberones, los mezcladores y las tapas de las latas. Es indispensable que el lactante reciba la leche inmediatamente después de preparada.

Si la madre lactante está infectada con VIH (no es indeterminada) se suspende la leche materna y es necesario el control de la galactorrea mediante la prescripción de bromocriptina, tintura de belladona o el uso de medios físicos.

La fórmula láctea de reemplazo cubre los requerimientos nutricionales de un niño sano durante los primeros seis meses. La leche de fórmula de reemplazo se inicia entre media hora después del nacimiento y las cuatro o seis horas de vida, para prevenir la hipoglicemia y la pérdida de peso.

El cálculo del suministro de la fórmula láctea se adapta al estado que presenta el niño al nacimiento y durante cada control de crecimiento y desarrollo; para esto es aprovechado el seguimiento que se hace con las curvas de crecimiento y desarrollo.

Después del sexto mes de vida se inicia la alimentación complementaria que significa la inclusión o suministro de alimentos diferentes a la formula láctea, e implica la combinación de prácticas que mantienen los aportes de la leche y mejoran la cantidad y calidad de los alimentos que los niños y niñas consumen, para garantizar su seguridad alimentaria y nutricional.

Para el inicio de la alimentación complementaria se brinda consejería nutricional en la que se tiene en cuenta el grado de desarrollo neuro-muscular del niño o de la niña, sus condiciones de salud, las condiciones socioeconómicas de la familia y las posibilidades alimentarias de la región. Para facilitar este proceso, es útil seguir las Guías Alimentarias para los Niños y Niñas Colombianos Menores de 2 años, establecidas por el Ministerio de la Protección Social y el ICBF.

Esquema de Inmunización

Ser hijo de una mujer infectada con VIH o tener VIH no quiere decir que el niño o la niña no reciben vacunas.

El niño hijo de madre infectada con VIH recibe la vacuna pentavalente (DPT+ Antihepatitis B + AntiHaemophilus influenzae tipo b) a los 2, 4 y 6 meses de vida, como el esquema de cualquier otro niño.

La dosis adicional de antihepatitis B del recién nacido es aplicada en las primeras 8 horas de vida por la posibilidad de infección materna y transmisión vertical de hepatitis B.

Está contraindicada la inmunización con vacuna anti-poliomielítica oral en todo niño hijo o conviviente de paciente infectado con VIH. La vacuna a aplicar es la anti-polio inactivada, intramuscular o subcutánea, a los 2, 4 y 6 meses de vida, junto con la vacuna pentavalente. Esta vacuna es suministrada por el Ministerio de la Protección Social-INS a través de los programas ampliados de inmunización departamentales (PAI). A este programa se solicita la vacuna sin costo, mediante el diligenciamiento de un formato diseñado para tal fin y un resumen de historia clínica que especifique la condición de inmuno-supresión.

No se suministra dosis adicional de polio oral o inyectable al recién nacido.

Hasta tanto se establezca el estado de infección de un niño expuesto, no se debe aplicar BCG. Cuando la primera carga viral es indetectable se suministra; si es mayor de 50copias/mm3, es necesaria la evaluación del recuento de linfocitos para decidir su aplicación, de acuerdo a si se clasifica como sida o no. En el caso que se considere que el niño es portador de VIH/SIDA, se difiere la aplicación hasta el restablecimiento de su función inmunológica.

Son importantes todos los esfuerzos para aplicar BCG en el niño con VIH, sin importar la edad, pues contribuye de manera significativa a la disminución de la tuberculosis extrapulmonar.

El niño al cumplir seis meses recibe su vacuna anti-sarampión y entre los 12-15 meses, la vacuna triple viral. Si tiene un recuento de CD4+ menor de 500 células/mm3, la vacunación con anti-sarampión está contraindicada.

No se aplica vacuna anti-fiebre amarilla a los niños infectados con VIH.

El esquema básico de vacunación del niño conviviente con VIH adaptado al PAI colombiano es:

Tabla 23. Esquema de inmunización

Vacuna RN 2mes 4mes 6mes 18mes* 5años
Polio inyectable no si si si si si
Hepatitis B si          

BCG**
si          
Pentavalente   si si si    

DPT
        si si
Triple viral         12mes si
Fiebre amarilla         12mes+  

* Al año de la tercera dosis ** Si se descartó VIH en la primera carga viral. + Si el niño no tiene VIH, se coloca

Tomado de: ARENAS GRANADA, Carlos, PRIETO ALVARADO, Franklyn, GARCIA BERNAL, Ricardo, RINCóN RAMíREZ, Julio, CAICEDO TRASLAVIñA, Sidia. PROYECTO NACIONAL DE REDUCCIóN DE LA TRANSMISIóN MADRE HIJO DE VIH. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. Proyecto financiado por la comisión europea. Contrato col/aidco 2001¬/0473.onusida. ministerio de la protección social. Instituto Nacional de Salud feredsalud. unicef. Bogotá, abril de 2005.Pág.58.

El esquema de vacunación de Colombia no incluye los refuerzos de anti-hepatitis B (al año de la tercera vacuna pentavalente) o anti-hemophilus influenzae tipo B (cuando cumple el año) que son recomendados para los niños infectados con VIH. También es sugerida la vacunación con anti-neumocóccica, anti-varicela y anti-influenza, en los esquemas adecuados para la edad y el estado de infección.

Tratamiento del Niño Infectado

En el caso que el niño se detecte infectado con VIH en sus primeros 6 meses de vida, se suministra zidovudina, lamivudina o nevirapina, de acuerdo a solicitud del pediatra tratante, por un periodo máximo de 6 meses desde el momento del diagnóstico, tiempo en el que se espera que el niño haya sido afiliado al SGSSS (Acuerdo 244 del CNSSS).
Es recomendable utilizar el mismo esquema prescrito a la madre en el niño.

Dosis neonatales y en niños menores de 1 año recomendadas:

Lamivudina
• <30 días de edad: 2mg/kg vía oral 2 veces al día
• >30 días de edad: 4mg/kg vía oral 2 veces al día

Zidovudina
• <6 semanas de edad: 2mg/kg vía oral ó 1,5mg/kg IV, c/8 horas
• >6 semanas de edad: 160mg/m2 vía oral, c/8 horas

Nevirapina:
• <14 días de edad: 5mg/kg ó 120mg/m2, vía oral, una vez al día
• 14-28 días de edad: 120mg/m2, vía oral, 2 veces al día
• >28 días de edad: 200mg/m2

Nelfinavir: no se recomienda en niños

Para los niños prematuros de acuerdo a la edad gestacional al nacer, se recomienda ajustar la prescripción de zidovudina como se establece en el capítulo Profilaxis anti-retroviral del recién nacido expuesto.

Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados de los niños es utilizada la siguiente fórmula: Peso en kg x 4 + 7; Peso en kg + 90

Presentaciones
• Zidovudina 10mg/ml frascox100ml
• Lamivudina 10mg/ml frascox100ml
• Nevirapina 10mg/ml frascox240ml

Se toma un cuadro hemático completo al recién nacido para verificar el posible efecto de la terapia materna con anti-retrovirales y para controlar posteriores efectos adversos como la anemia relacionada con el uso de zidovudina profiláctica.

Es indispensable la valoración pediátrica para ajustar y monitorizar la terapia anti-retroviral a las necesidades particulares del niño.

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