Micosis superficiales y candidiasis

Candidiasis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Definición:

Las candidiasis son un grupo de entidades clínicas que se originan cuando levaduras endógenas del género Cándida aprovechan estados alterados en la inmunidad del huésped para proliferar exageradamente y producir enfermedad: son oportunistas.

Se conocen decenas de levaduras pertenecientes a este género, pero es cándida albicans la causante de más del 90% de los cuadros clínicos.

Cándida albicans habita como flora normal en el tracto gastrointestinal y regiones mucocutáneas. Otras especies además residen en dedos de los pies, debajo de las uñas y en el ombligo.

Factores predisponentes

Dependiendo de la forma clínica se deben sospechar y buscar factores que predisponen a la infección. La solución definitiva de la enfermedad solamente se conseguirá modificando estos factores.

La candidiasis es más frecuente que se presente en el contexto de las siguientes condiciones:

a. Estados fisiológicos como el del recién nacido, embarazadas y adultos mayores.

b. Uso de medicamentos: antibisticos, ACO, inmunosupresores, esteroides, etc.

c. Alteraciones metabólicas y endocrinas: avitaminosis, diabetes, deficiencia de zinc, síndrome de Cushing, etc.

d. Enfermedades debilitantes: Neoplasia, malnutrición VIH/SIDA, etc.

e. Disrupción de barreras naturales: uso de catéteres, humedad y maceración, abuso de drogas IV, prótesis dentales, etc. 


Cuadro Clínico

Las candidiasis se clasifican así:

A. Infección mucocutánea:
Oral:
Perianal
Vaginitis
Balanitis
Digestiva: faríngea, esofágica, gástrica, entérica y peritoneal

B. Infección Cutánea localizada:
Intertrigo
Paroniquia
Onicomicosis
Candidiasis del pañal

C. Infección cutánea Diseminada y profunda
Candidiasis mucocutánea crónica

D. Infección Sistémica: ( no nos referimos a ellas)
Vías Urinarias
Endocarditis
Meningitis
Septicemia

Haremos referencia al compromiso de piel, mucosa oral, anal y de anexos.

Cuadro Clínico: Infección Mucocutánea.

Candidiasis Oral: Muguet o algodoncillo.

Es la forma más común de candidiasis.Se presenta como una seudomembrana de color blanco cremoso, inicialmente focal que luego confluye con otras similares para formar placas bien delimitadas y tan adheridas que al tratar de desprenderla se descubre una base eritematosa, rezumante. Las placas posteriormente se fragmentan dando la impresión de leche cortada.

Predisponentes: en el recién nacido es casi una condición transitoria fisiológica mientras se estable la flora normal. Sin embargo la candidiasis vaginal en la madre en el momento del parto es un factor asociado. En niños mayores y adultos deberán descartase condiciones anatómicas, uso y estado de las prótesis orales, estados de inmunosupresión o enfermedad general.

 

Cuadro Clínico: Infección Mucocutánea.

Candidiásis Oral: Queilitis o Boqueras

Se presenta como eritema, fisuración y erosiones a nivel de las comisuras labiales. Ocasionalmente se observan erosiones dispersas satélites en labios. Tiende a ser crónico y recurrente.

Predisponentes: Se asocia a pliegues comisurales profundos en pacientes de edad avanzada.

Candidiásis Vaginal:

En realidad representa una vulvovaginitis que se presenta con leucorrea cremosa asociada a intenso prurito, dolor, eritema y edema de la mucosa genital. Se puede observar una seudomembrana de similares características al muguet oral. En casos severos se encuentran pústulas, erosiones y ulceras. Si no se controla puede extenderse a piel vecina en forma de intertrigo.

Cuadro Clínico:  Infección Mucocutánea

Predisponentes: Uso de antibióticos de amplio espectro, ACO, diabetes mellitus, embarazo y ropa ajustada que genera mayor humedad y calor local.

Balanitis candidiásica:

Se presenta como eritema, pústulas y erosiones superficiales, recurrentes, en el surco balanoprepucial y glande. Genera sensación de irritación o leve prurito.

Predisponentes: Candidiásis vaginal en la compañera sexual, diabetes mellitus y la falta de circuncisión.

Cuadro Clínico: Infección Cutánea Localizada

Intertrigo:

Por definición se localiza entre dos superficies cutáneas en contacto ej: axilas, pliegues inframamarios, abdominales, interglúteos, inguinales, interdigitales y ombligo. Inicia con la formación de pústulas sobre una base eritematosa. Las pústulas confluyen y se rompen para forma placas denudadas, brillantes, de bordes muy bien delimitados y festoneados o rasgados. Típicamente se observan satélites (vesicopustulares) cercanas al límite de la lesión que de igual forma evolucionarán con erosión y márgenes macerados.

Predisponentes: Favorecen el desarrollo de intertrigo, la obesidad, el uso de ropas ajustadas, la diabetes mellitus y las labores domésticas que condicionan humedad.

 

Cuadro Clínico: Infección Cutánea Localizada

Paroniquia candidiásica:

Clínicamente se presenta como una zona de eritema, edema y dolor que afecta los pliegues ungueales y que se extiende proximalmente hasta un centímetro fuera de la orilla paroniquial. Como ayuda para el diagnóstico resalta la ausencia de cutícula y la formación de un pequeño espacio entre el pliegue ungueal proximal y la placa ungueal a través del cual puede deslizarse una hoja de papel (signo de la tarjeta).

Predisponentes: Todas las labores manuales que generen humedad. (muy frecuente en amas de casas, trabajadores de restaurantes, lavanderas, etc.)

 

Cuadro Clínico: Infección Cutánea Localizada

Onicomicosis:

La infección se manifiesta con engrosamiento de la placa ungueal, aumento de su curvatura longitudinal, estrías transversales, onicolisis y cambios en la coloración (blanco, amarillo, marrón, café y negro). Ayudan a pensar en cándida la ausencia de cutícula, el signo de la tarjeta y la falta de detritos subungueales, los cuales son frecuentes en la tiña ungueum (causada por dermatofitos).

Predisponentes: La Cándida afecta la lámina ungueal como consecuencia de una paroniquia crónica o de manera secundaria a procesos  onicolíticos. Es rara la afección primaria cuando no hay enfermedad previa del aparato ungueal.

Cuadro Clínico: Infección Cutánea Localizada

Candidiasis del Pañal:

Se observan placas eritematosas, descamativas y brillantes con erosiones y humedad que típicamente comprometen los pliegues. Alrededor de las placas y extendiéndose hacia la periferia se presentan pequeñas pústulas y áreas puntiformes denudadas con borde descamativo festoneado, conocidas como satelitosis.

Predisponentes: Dermatitis de contacto irritativo de la zona del pañal, dermatitis seborreica, o cualquier otra condición local que altere la barrera cutánea.

Cuadro Clínico: Infección Cutánea Diseminada y Profunda

Candidiasis Mucocutánea Crónica:

Bajo este nombre se agrupan varios síndromes caracterizados por infección crónica y superficial de la piel, uñas y orofaringe causada por Cándida. Típicamente la infección permanece confinada sin presentar diseminación sistémica, pero es resistente al tratamiento.

Puede o no ser hereditaria. En niños se asocia con diferentes formas de inmunodeficiencias y en adultos con malignidades o colagenosis.

Debe sospecharse ante el desarrollo progresivo y sumatorio de infecciones por cándida en diferentes localizaciones, que progresan afectando profundamente las estructuras comprometidas. Siempre deberá remitirse a un especialista, ya que el manejo incluye descartar endocrinopatías e inmunodeficiencias entre otras asociaciones.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico puede apoyarse en los resultados del examen directo el cual se practica sobre el material obtenido de las diferentes lesiones. Se realiza en fresco con KOH o con tinción de Gram. Este último se prefiere cuando la muestra permite ser tomada por frotis (secreción vaginal, exudado de lesiones húmedas o detritos blandos subungueales). En ambos casos se observan blastosporas ovales de pared simple, algunas en gemación, con  formación de hifas y pseudohifas.

Estas características permiten establecer que el agente etiológico es una levadura, pero no establece cual de ellas dentro de las diferentes especies de cándida, ni tampoco lo diferencia de otros hongos levaduriformes.

La tipificación de la especie aislada se realiza a través de estudios morfológicos y pruebas bioquímicas practicadas sobre las siembras cultivadas. Estos procedimientos se escapan de la revisión y competen más al que hacer del bacteriólogo o micólogo.

Tratamiento

Se realizaran recomendaciones puntuales con tratamientos de primera línea. En casos de no obtener respuesta recomendamos remitir al especialista. Recordar que únicamente modificando  los factores predisponentes se logra un control definitivo y prevención de la infección.

Muguet y formas orales

1. Nistatina solución 100.000 u/ml: 2cc cada 6 a 8 horas, dejándolo unos minutos en la boca y luego deglutir.

2. Recidivas o reinfecciones: Fluconazol 200mg D.U. Fluconazol 50-100mg/día por 5 a 14 días. Itraconazol 100mg/día por 14 días.

En caso de uso de prótesis dental, ésta deberá dejarse durante la noche en hipoclorito al 0,1%.

Queilitis angular

1. En estos casos es común la asociación con infección bacteriana. Por lo tanto se recomienda el uso de triconjugados (antimicótico, antibiótico y esteroide), 2 a 3 veces al día por 10 días.

2. Mupirocina crema 2 a 3 veces al día por 10 días. Tiene acción antibacteriana y contra cándida, pero su uso se ve limitado por su alto costo.

Vulvovaginitis

1. Azoles tópicos (clotrimazol, ketoconazol, miconazol, isoconazol) cremas, óvulos o supositorios, una vez al día por 7 días. Todos son seguros para uso durante el embarazo.

2. Muchas mujeres prefieren el tratamiento oral: Ketoconazol 200mg 2 veces al día por 5 días. Fluconazol 200mg/día por 5 a 7 días, ó 300mg D.U. Itraconazol 200mg/día por 3 a 7 días, ó 400mg D.U.

Balanitis

1. Azoles tópicos (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, isoconazol, etc.), 2 veces al día por 10 días.

2. Casos resistentes: Itraconazol 200mg/día por 3 a 7 días. Fluconazol 150mg/días por 1 a 3 días.

3. Siempre tratar la pareja sexual. No se recomienda uso de mezclas con esteroides ya que se asocian con rápidas recidivas.

Intertrigo y candidiasis del pañal

1. Lesiones hmedas: remojar  3 veces al día las lesiones con solución de Burrow así: 1 sobre de Acetato de aluminio en ½ litro de agua. La solución dura todo el día. En cada aplicación se remoja la zona por 20 a 30 minutos. Adicionar:

2. Azol tópico — crema (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, isoconazol. etc), 2 a 3 veces al día por 10 a 14 días.

3. Para los casos resistentes de intertrigo: Fluconazol 100mg/día por 7 días.

Paroniquia crónica

1. Dado que suele coexistir infección bacteriana, se recomienda el uso prolongado de triconjugados tópicos, aplicándolos 2 a 3 veces al día sobre los pliegues periungueales y la lámina ungueal.

2. Timol al 4% en cloroformo, para aplicar 1 vez al día por varios meses o hasta la mejoría

3. En casos resistentes: Ketoconazol 200mg/día por 3 meses, o Itraconazol 400mg/día por 7 días del mes por 3 meses.

Onicomicosis

1.Itraconazol 200mg/diarios por 6 semanas para manos y 12 semanas para pies.

2. Itraconazol pulsos: 400mg/día por 7 días y descansando 20 días, por 3 a 4 meses.

3. Son útiles los tópicos de ciclopirox, amorolfina y terbinafina, pero se recomienda el uso simultneo de tratamiento oral.

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